Estimación de la incidencia de respuestas humanas en el paciente crítico

Torres Pérez, Luis*, Morales Asencio, José Miguel**, Rodríguez Salvador, María del Mar***,

Castillo Lorente, José Ignacio****

* Enfermero. Licenciado en Biología. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga,** Enfermero. Licenciado en Antropología.

Hospital Virgen de la Victoria. Málaga,*** Enfermera. Servicio Provincial 061. Almería. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias,**** Supervisor.. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

Resumen

    El cuidado de la persona en situación crítica, tradicionalmente focalizado en la provisión de tecnología e intervenciones de carácter interdependiente derivadas del manejo de complicaciones fisiopatológicas, ha abordado las necesidades globales de la persona y su familia de forma poco metodológica, con escasa efectividad y sin un marco conceptual adecuado. Como resultado, la literatura al respecto es escasa en nuestro entorno, por lo que se plantea el objetivo en el presente estudio de identificar, mediante análisis de fuentes secundarias, la posible incidencia de respuestas humanas en pacientes críticos, como primer pilar imprescindible para la reorientación de la atención hacia la persona y proporcionar un  cuidado excelente.

Palabras clave: Diagnóstico enfermero, Taxonomía NANDA, paciente crítico, respuestas humanas.

ABSTRACT

    The care of the critically-ill has been traditionally highly focused on interventions and technology provision derived from the management of phsysiopathologic complications. The approach to whole needs of the person and his relatives has been ruled by a paucity of methodology, without an adequate conceptual frame and  poor effectiveness of care results . As a logical consequence, in Spanish context, the literature related to this concern is limited and the objective of this paper is setting an approach to human responses incidence in critically-ill, through secondary analysis of primary sources. This issue constitutes the first stage for reorientation to focused-patient care.

Key words: Nursing diagnosis, NANDA Taxonomy, critically-ill, Human Responses

 Introducción

    El cuidado de la persona en situación crítica ha sido uno de los campos de los servicios de salud que mayores transformaciones ha sufrido en los últimos 25 años. Desde los primitivos dispositivos de urgencias que se desplegaban ante catástrofes naturales o conflictos bélicos, hasta los actuales servicios de Cuidados Críticos y Urgencias o los Servicios de Emergencias, la atención al paciente crítico se ha convertido en un recurso sanitario convencional e imprescindible para dar cobertura a la alta frecuencia de procesos cardiovasculares, traumatismos y a la demanda de atención urgente.

    Esta evolución ha estado marcada por un enorme progreso tecnológico y una gran mejora de la efectividad, con la consecución de grandes retos, como la atención rápida a la cardiopatía isquémica aguda, el soporte vital avanzado en el politraumatizado o los dispositivos de soporte prolongado del paciente crítico (ventilación mecánica,  técnicas de depuración extrarrenal, monitorización hemodinámica, etc).

    Pero, mientras que la atención médica en este contexto parece haber alcanzado cotas de efectividad más que suficientes, no ocurre así con el cuidado integral de la persona en situación crítica, justo la que mayor vulnerabilidad presenta en la casuística de la atención especializada. Y, aquí, reside una de las mayores fuentes de confusión relativa a los cuidados en estos entornos: se ha reducido de forma desproporcionada el enfoque de la atención enfermera al paciente crítico a un adecuado manejo de ciertas situaciones fisiopatológicas y de la tecnología derivada. La ausencia de formación especializada reglada ha incrementado esta visión, ya que ha sido compensada con múltiples propuestas, no siempre con un enfoque adecuado y dominadas por la variabilidad de criterios como denominador común[1].

    La enfermera de Cuidados Críticos ha venido ejerciendo “roles avanzados" muy focalizados en las necesidades del sistema y de las patologías, pero, no tanto en las necesidades globales de la persona críticamente enferma y su familia o cuidadores. Así, cuando se pretende describir la práctica enfermera en estos contextos, suele quedar resumida en una mera descripción de tareas[2]^,[3]^,[4].  

    Cualquier sujeto que sufre un proceso crítico  es “amputado” radicalmente de su entorno sociofamiliar y sufre una amenaza importante y repentina para su integridad vital, así como una pérdida de independencia^[5], todo ello, conjugado con sus valores, nivel cultural,  creencias, percepciones, su edad... Si a todo esto, se le añade un medio agresivo, inusual, con  una modificación brusca de los patrones de vida habituales y con una pérdida importante en la toma de decisiones, supone el “caldo de cultivo” idóneo para la génesis de respuestas humanas. A muchas enfermeras y médicos de Cuidados Críticos les sorprenden los hallazgos de Davis y Hoffman[6], acerca de cómo los pacientes que habían recibido atención en Urgencias, incluso en situaciones de gravedad considerable, deseaban mantener su autonomía en la toma de decisiones sobre su proceso.

    Conocer la incidencia y prevalencia de respuestas humanas en este medio parece, pues, una cuestión previa al desarrollo de estrategias e intervenciones, sin embargo una búsqueda bibliográfica –intensa y extensa- no deja paso más que a una descorazonadora realidad, en nuestro medio.

    Esta situación no es de extrañar ante la focalización exclusiva en parámetros biológicos, que “desvía” la mirada enfermera de la persona y la dirige hacia aspectos aislados y reducidos[7].  Esto tiene una notable repercusión sobre la investigación, mermando sus posibilidades[8].

    De este modo, la atención se inclina hacia las demandas del usuario que, sin prevención ni planificación, apenas logra cubrir las necesidades. Estas, por otra parte, son escasamente exploradas, minimizando la intervención enfermera de toda posible influencia en la satisfacción del usuario fruto de una atención integral.

    El objetivo que este estudio persigue es la identificación de las respuestas humanas más frecuentes en los pacientes críticos, a través de fuentes secundarias, para poder establecer el perfil de necesidades de cuidados que requieren estos pacientes, como complemento de la atención que habitualmente reciben, centrada en los problemas de colaboración y que no ofrece la dosis de integralidad suficiente para proporcionar un cuidado excelente.

Material y Método

    Se realizó un rastreo bibliográfico en las principales bases de datos nacionales (se excluyeron las internacionales por tratarse de un análisis contextualizado en el entorno español), que incluyó: 

    Los descriptores utilizados fueron fundamentalmente: “diagnóstico”, “enfermería”, “intensivos”, “UCI”, “Urgencias”, “crítico”, “respuesta humana”, con utilización de operadores lógicos y truncado para aumentar la sensibilidad de la búsqueda.

Se contactó personalmente con los autores de las investigaciones localizadas para corroborar la validez de la recogida de muestra y el propósito del estudio.

Resultados

    Se obtuvieron en total 4 referencias válidas: 1 estudio descriptivo publicado, dos estudios de investigación financiados por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y un estudio local en el Hospital de Poniente de El Ejido (Almería). Se obtuvieron algunas referencias más, pero con escasa descripción de la casuística o dudosa validez de la medición.

    El primer estudio data de 1996[9]  y explora la relación vinculante que se establece entre los datos obtenidos de la valoración y el juicio clínico, y, de forma paralela, su impacto en la facilitación del aprendizaje de la enfermera pregrado en el proceso enfermero. El estudio fue realizado a mediados de los 90 en el Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, y se enfocaba desde la óptica de los patrones funcionales de Gordon. Como efecto colateral, valioso sin duda, permite entrever la casuística de las respuestas humanas que en dicho entorno exhibían los pacientes. La muestra estudiada fueron 60 pacientes elegidos voluntariamente por los alumnos de enfermería entre los ingresados en las UCIs de adultos del hospital.

Tabla 1: Prevalencia diagnóstica detectada

    Entre los estudios financiados detectados, el primero transcurre en el entorno de Emergencias[10], con motivo de la incorporación de un registro enfermero. Este pretendía describir la práctica más allá de las técnicas y las tareas delegadas a través de la inclusión de las tres taxonomías (NANDA/NIC/NOC) adaptándolas al medio. Dicho instrumento, incluía un apartado para consignar los diferentes DE presentes. Este registro fue diseñado como herramienta clave para el desarrollo del objetivo principal planteado en un proyecto de investigación financiado por el Plan Andaluz de Investigación, que consistía en la implantación del proceso enfermero en esta Empresa y de él se derivan los datos que exponemos a continuación:

La muestra fue de 400 registros revisados correspondientes al período Enero-Agosto 2002 

Tabla 2: Frecuencia de diagnósticos detectada

    Otra iniciativa de interés es la correspondiente a la línea de investigación abierta en 1997 por el Seminario Permanentes de Cuidados Críticos de la Universidad de Málaga sobre continuidad de cuidados en el paciente crítico[11]. En una segunda fase de la línea generada, se realizó un estudio multicéntrico, financiado por la Consejería de Salud[12], de diseño retrospectivo con recogida de datos mediante observaciones estructuradas a partir de registros clínicos y una fase de recogida transversal de datos mediante encuestas a profesionales. La muestra total (aleatorizada) de pacientes ascendió a 326 de un total de 327.807 urgencias.  En las respuestas humanas, se obtuvo una incidencia de registro bastante baja, como era previsible, (27,6%), el resto de los hallazgos pueden incluirse dentro de lo que se consideran problemas de colaboración/autonomía. Los diagnósticos eran enunciados literalmente por las enfermeras en algunos casos, pero en otros, sólo anotaban algunas características definitorias, destacando como diagnóstico más prevalente el deterioro de la integridad cutánea (8,9%), seguido del temor (7,4%). La clara inferioridad en la recogida de información en los referente a las respuestas humanas era un hecho esperable y congruente con otros estudios. Feria et al hallaron que sólo un 25% de hospitales andaluces utilizaba el proceso enfermero en todas sus fases[13].

TABLA 3. Diagnósticos más frecuentes detectados

    Por último, en el Hospital de Poniente, en Almería, en el seno de la implantación en las UCCs del proceso enfermero como herramienta de trabajo y de un nuevo registro durante el presente año, se ha producido una modificación muy importante en el entorno clínico, que las enfermeras se han propuesto analizar. Este estudio preliminar se presentó como póster al III Congreso de la SAECC[14].

El abordaje no discrimina los DE por etiquetas sino por la esfera de influencia en la persona, y además analiza las intervenciones en función de su vinculación con la valoración y los juicios enunciados. Entre los resultados caben destacar:

Referidos a los DE

• Los Problemas de colaboración/autonomía: 44,18% y DE: 55,81% (más de la cuarta parte de los DE están enunciados incorrectamente).

• DE enunciados de forma incorrecta o sin especificar factores etiológicos: 29,16%. DE de riesgo: 22,91%; DE fisiológicos: 66.66% y DE psicosociales: 12,5%.

q    Referidos a las intervenciones enfermeras (IE)

• Las IE se corresponden con los DE pero sólo aparecen al alta o no se registra la evaluación tras los cuidados: 30%

• Se enuncia el DE pero no se marcan intervenciones: 55%

• Se registran IE que no se basan en los DE enunciados: 37,5%

 Discusión

     El objetivo de este estudio era detectar la posible frecuencia y casuística de respuestas humanas en Cuidados Críticos, hecho difícil de constatar por el escaso material documental encontrado. El infrarregistro de respuestas humanas puede deberse o bien a la falta de pericia de las enfermeras en su detección o en la dificultad para registrarlas, tal y como Roberts perfila en su estudio con pacientes críticos[15]. La primera causa estaría relacionada con el caudal de datos que maneja la enfermera de las UCCs, tendiendo de forma instintiva a seleccionar aquellos que amenazan la vida del paciente –primordialmente problemas de colaboración- y desechando el resto. El riesgo de que esto se convierta en un hábito ajeno al tipo de paciente y de su nivel de dependencia, puede ser fuente de atención selectiva a problemas vitales y que, cuando éstos no estén presentes de forma activa, la enfermera disminuya su nivel de atención y seguimiento. La otra posibilidad también es muy compatible con la situación real de las UCCs y es la dificultad para registrar y orientar la práctica desde el proceso enfermero, más allá de la presencia o no de registros al efecto.

    El informe del proyecto GRACO, enfatizado por alguno de los resultados del estudio almeriense, deja dos cosas claras: la paupérrima calidad de los registros enfermeros –falta casi absoluta de cumplimentación y de método- y la inclinación “biologicista” del profesional. Se registra poco y casi todo en función de las necesidades de otro profesional, ni siquiera del usuario. Para mayor vehemencia en esta orientación, no aparece ni una sola identificación de respuestas humanas de la familia, lo que da una idea del papel aún marginal que se le atribuye  por parte de la enfermera, no considerándola objeto de su atención en la prestación de cuidados.

    Como ejemplo que apuntala y universaliza dichas afirmaciones basten algunas del las conclusiones del Proyecto EURICUS, desarrollado en Europa a finales de los 90, que se centró en el análisis de los elementos no clínicos (mayoritariamente organizacionales y de gestión) que podían condicionar el desempeño en las UCIs, a lo largo de 16 países a partir de datos recogidos en más de 170 UCIs. Se constató una ausencia generalizada de protocolos efectivos que normalizaran la práctica, así como una gran limitación en la autonomía de las enfermeras[16].

    Una enfermera de Cuidados Críticos puede y debe prestar cuidados derivados de su dimensión interdependiente, pero también puede y debe proporcionar intervenciones encaminadas a resolver las respuestas humanas de la persona en situación crítica que limitan su independencia y que deben ir más allá del “quédese tranquilo” o “colabore con nosotros” que muchas veces es el único recurso de cuidados que se ofrece, aparte de la administración de fármacos, la desfibrilación o el control de la alarma de presión en vías aéreas. No parece que se haya modificado el sesgo hacia la detección mayoritaria de respuestas humanas de tipo físico, fenómeno que se repite en estos estudios desde hace ya bastante tiempo[17].

    Esa excelencia no es fácil de adquirir ya que persigue lo que  Kérouac  denomina el design  del cuidado, es decir, un cuidado que emplea la reflexión, el pensamiento crítico, la integración de creencias y valores de la persona, el juicio clínico, la intuición y la aplicación de conocimientos[18]. Esto ocurre independientemente de que se trate de una persona con una fibrilación auricular rápida que precisa atención inmediata o de esa misma persona que, además, presenta un afrontamiento inefectivo. El perfil de los usuarios de Cuidados Críticos está cambiando a medida que lo hace el envejecimiento poblacional, el aumento de la cronicidad de los procesos y de las expectativas de los usuarios[19], lo que se traduce en mayor dependencia y necesidad de cuidados. A la vista de los resultados, no parece que en la actualidad este aspecto tenga visos de resolverse a corto plazo, a pesar de que la aplicación del proceso enfermero sea uno de los mejores medios de facilitación de la humanización y del abordaje integral de la persona[20].

Conclusiones

    El cambio conceptual se ha producido en muchas de las enfermeras que pueblan el sistema, reestructurando la forma de entender el cuidado, pero no hemos cambiado nuestro entorno y apenas se ha beneficiado el ciudadano de ello[21].  La distancia entre lo que se sabe y lo que se hace es demasiado grande para ello y da lugar a la incertidumbre en la toma de decisiones y , en el peor de los casos, a respuestas parciales ante problemas conocidos.

    En algunos ambientes se han diseñado registros completos e integrados, pero topan con la resistencia al cambio de los entornos y los profesionales. La situación puede complicarse si se estereotipan implantaciones metodológicas que no vayan acompañadas de un cambio conceptual en las enfermeras, lo que desencadena la aceptación de los nuevas realidades sin modificación de las convicciones, generando conductas “higiénicas” tendentes a cubrir el expediente, “a poner las cruces más o menos donde sea”, rebautizar términos procedentes de otra ciencia –la médica, por ejemplo- con términos más o menos enfermeros (la elevada incidencia de problemas de colaboración y diagnósticos enfermeros próximos a la esfera biomédica, lo certifican),  o a minimizar los problemas de relación personal y organizacional[22].

    Genera lo que podría llamarse un “cuidado sometido a la variabilidad y subjetividad de cada enfermera” ya que no responde a respuestas o necesidades expuestas por el paciente, sino a los artificios del sistema de recolección de datos,  y a diagnósticos desvinculados de las intervenciones, consignadas de forma automática y no en función de los resultados...

    Estas conductas conducen ineludiblemente al fracaso del sistema que se torna inoperante y que sólo sirve para autosustentarse pero no para mejorar el cuidado prestado.

    Queda, pues, un amplio reto en manos de las enfermeras, encargadas de exigir la corresponsabilización en la remodelación de las estructuras y procesos que favorezca la incorporación definitiva de estos esquemas a la práctica de los cuidados y poder trasladar sus beneficios a los ciudadanos.

 REFERENCIAS

Correo electrónico del autor principal: Luis Torres Pérez

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Actualizada a 30/11/2003